انجمن تهران پاتوق

آمبولیزاسیون ، ضایعات عروقی

آمبوليزاسيون نوعي درمان است که در آن اجسام گوناگوني به داخل سيستم خونرساني وارد مي گردند تا عروق را مسدود نمايند، همچنين براي بند آوردن يا پيش گيري از خونريزي، از کار انداختن ساختار، تومور يا ارگان به وسيله مسدود کردن خونرساني آن، يا کم کردن جريان خون به يک مالفورماسيون شرياني - وريدي تعريف مي شود (2000 ، Stedman ).



آمبوليزاسيون يا آمبولوتراپي توسط راديولوژيستي که دوره فلوشيپي در راديولوژي تهاجمي (interventional radiology) را گذرانده است انجام مي شود.



در انجام آمبوليزاسيون سه هدف درماني دنبال مي شود :



1- هدف کمک به درمان اصلي، مثل قبل از انجام عمل جراحي، کمک به کموتراپي يا پرتودرماني،



2- هدف درماني،مثل درمان قطعي مثل آنهايي که در موارد آنوريسم ها،فيستول شرياني وريدي(AVFs) ، مالفورماسيون شرياني وريدي (AVMs) و خونريزي هاي به دنبال تروما انجام مي شود.



3- هدف تسکيني ، مثل علائم را تسکين دادن، مثل يکAVM بزرگ که توسط انجام آمبولوتراپي به تنهايي، قابل بهبود يافتن نيست.



موارد پزشکي که توسط آمبولوتراپي درمان مي شوند را مي توان به گروههاي زير تقسيم بندي کرد :



1- آنوماليهاي عروقي مثلAVM و AVF، مالفورماسيون وريدي (VM) مالفورماسيون لنفي (LM) و همانژيوم.



2- خونريزي مثل ، سودوآنوريسم ها و لوله گوارشي(GI tract) ، لگن، پس از تروما، خونريزي بيني (epistaxis) و خلط خونين.



3- موارد ديگر، مثل تومورها، واريکوسل ها، قطع ارگانها.







اجسام و مواد آمبوليزاسيون



مواد مورد استفاده در آمبوليزاسيون شامل کويلها، اتانول، sodium tetradecylsulfate ، cyanoacrylate ، پلي ونيل الکل (PVA) ، اجسام کروي ميکروني ( ميکروسفرها microspheres ) و اسفنج هاي ژلاتيني ( ژل فوم ) و موارد ديگر مي باشد.







کويلها Coils



کويلها به دو دسته ميکروکويلها و ماکروکويلها تقسيم مي شوند. ماکروکويلها که کويلهاي Gianturco نيز ناميده مي شوند، اولين بار در سال 1975 معرفي شدند. کويلها اين مزيت را دارند که تحت هدايت فلورسکوپي به طور دقيق، درموقعيت و مکان مورد نظر قرار مي گيرند. انسدادهاي حاصله در هنگام استفاده از کويل بيشتر از آنکه مربوط به انسداد لومن توسط خود کويل باشد، حاصل ترومبوزهاي ايجاد شده توسط کويل است به منظور افزايش دادن اثر ترومبوژنيک، دنباله هاي Dacron wool به کويلها متصل شده اند. کويلها سايزهاي متنوعي دارند و از طريق کاتترهاي معمولي مورد استفاده نيز قابل انتقال مي باشند (4-5F).



ميکروکويلها ( کويلهاي پلاتينيوم ) از طريق ميکروکاتترها( F 3/5-2/2 ) قابل انتقال هستند. مخصوصاً آنها در هنگام آمبوليزاسيون ****سلکتيو توسط کويل بسيار کاربرد دارند. ميکروکويلها بسيار ترومبوژنيک، راديواپاک و زيست سازگار مي باشند. از طرف ديگر، اثر ترومبوژنيک، عمدتاً حاصل افزودن فيبرهاي ترکيبي ( synthetic) يا سيلک ( ابريشمي silk) ، مي باشد و نه حاصل از کويل.



Collateralization ( ايجاد شريانهاي collateral ) عدم مزيت بالقوه آمبوليزاسيون توسط کويل مي باشد و مي تواند به برقراري مجدد جريان و خونرساني عروقي که با کويل آمبوليزه شده اند، منتج شود. علاوه بر آن، هنگامي که در آمبوليزاسيون توسط کويل، قسمت پروگزيمال مسدود گردد، اينترونشن مجدد ازطريق همان شريان اگر غير ممکن نباشد بسيار مشکل خواهد بود. در حال حاضر کويلهاي detachable مکانيکي و الکترونيکي موجود مي باشند.







اتانول Ethanol



در حال حاضر اتانول ( الکل مطلق ) عمومي ترين ماده مايع مورد استفاده است. آمبوليزاسيون توسط الکل مطلق اثر سمي مستقيمي بر روي اندوتليوم دارد که سيستم انعقادي (coagulation) را فعال مي کند و سبب تجمع ميکروني (microaggregation) گلبولهاي قرمز خون مي شوند.



در درمان مالفورماسيون هاي عروقي، اتانول پتانسيل اثر درماني بالقوه خود را در مقايسه با اثر تسکيني ديده شده توسط ساير مواد آمبوليک ثابت نموده است. انسداد لومن در چند دقيقه يا روز اتفاق مي افتد. اتانول اگر به بستر مويرگي هر بافت برسد آسيب مي رساند ( مثل پوست )، و معمولاً سبب تورم بارز نسج نرم مي شود، که ممکن است به دنبال آن، سبب سندرم کمپارتمان (compartment syndrome) ( بهم فشردگي عصب nerve compression ) شود.



هنگامي که الکل مطلق با ماده حاجب مخلوط گردد و از کاتتر هاي کوچکي استفاده شود، آمبوليزاسيون ****سلکتيو عروق تحت هدايت فلورسکوپي قابل انجام است. روغن (Ethiodol) Ethiodized يک ماده حاجب روغني است که به طور معمول استفاده مي شود.



در صورتي که مقدار زيادي الکل مطلق وارد گردش خون سيستميک شود، اثرات سمي مي تواند اتفاق بيفتد. اين موارد شامل depression سيستم عصبي مرکزي (CNS)، هموليزيز (hemolysis) و ايست قلبي است. تزريق آهسته و با احتياط با استفاده از کاتترهاي بالون دار مسدود کننده شريان به منظور انتقال اتانول و با اعمال کمپرس دستي بر روي وريدهاي تخليه کننده آن ( يا کنترل شريان بند tourniquet control ) يا باانسداد سيستم تخليه کننده آن توسط بالون، شستشوي (washout) الکل را از ضايعه کاهش داده وتوکسيسيتي (سميت) حاد سيستميک را کاهش مي دهد. اتانول به ميزان mg/kg 1 بيشترين مقداري است که در طي يک جلسه مي توان تزريق نمود.







Sodium tetradecyl sulfate



(sotradecol) sodium tetradecyl sulfate يکي ديگر از مواد اسکلروزانت (sclerosant) است.اين ماده شامل 2% بنزيل الکل ( benzyl alcohol) است و به طور معمول در مالفورماسيون هاي وريدي (VM) و واريسها کاربرد دارد. استفاده از اين ماده ناراحتي کمتري براي بيمار ايجاد مي کند و در مقايسه با الکل مطلق ملاحظه شده است که از اثر سمي کمي برخوردار است. بنابراين، برخي ضايعات را مي توان بدون بيهوشي عمومي درمان نمود. ازSodium tetradecyl sulfate به عنوان sclerosant مي توان از غلظت هاي مختلفي استفاده کرد (%3-1)، با اين حال توليد اين ماده در ايالات متحده متوقف شده است. اخيراً مولف شروع به استفاده از (Ethamolin; Questcor Pharmaceuticals, Hayward, calif) ethonlamine oleateبا همان انديکاسيون ها به جاي sodium tetradecyl نموده است.







Cyanoacrylate



Cyanoacrylate يا N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) مايع چسبنده اي است که به سرعت جامد مي شود و اغلب به عنوان چسب (glue) شناخته شده است. ماده به سرعت در تماس با خون يا مايع يوني ديگر سخت مي شود ( پوليمريزه مي شود). پوليمريزه شدن منتج به يک واکنش حرارت زا (exothermic) مي شود که ديواره عروق را تخريب مي نمايد.



نفوذ (penetration) به بستر مويرگي سبب آسيب شديد بافت مي شود. با توجه به پوليمريزه شدن سريع، کاتتريزاسيون هم محور (coaxial)، در موقعيت صحيح قرار دادن کاتتر منتقل کننده، و مهارت قابل توجه به منظور آمبوليزاسيون توسط NBCA مورد نياز است. هنگامي که ميکروکاتتر در موقعيت مناسبي قرار داده شد، کاتتر توسط دکستروز %5 شسته مي شود تا از خون يا ماده حاجب پاک شود.



تحت کنترل فلوروسکوپي مخلوط NBCA و ماده حاجب روغني از طريق کاتتر تزريق مي شود.به محض اينکه شکل شاخه هاي عروقي در تصوير فلورسکوپي نمايان شد، ميکروکاتتر منتقل کننده ماده به سرعت از محل دور مي شود به طوريکه نوک کاتتر به عروق نچسبد، دوباره کاتتر به سرعت با دکستروز %5 شسته مي شود تا بتوان از آن در طي اين آزمون دوباره استفاده نمود.واکنش التهابي جسم خارجي ، عدم مزيت اصلي استفاده از اين ماده آمبوليزه کننده است.







Polyvinyl alcohol (PVA)



PVA از شبکه بندي (Ivalon) PVA با فرمالدهيد (formaldehyde) بدست مي آيد. در حال حاضر PVA به صورت ذراتي با اندازه هاي گوناگون موجود مي باشد. براي اندازه هاي به بزرگي ?m710 ، از ميکروکاتتر مي توان به منظور انتقال آنها استفاده کرد.



انجام آمبوليزاسيون موفق با ذرات PVA بستگي به تشکيل ترومبوز در بخش بزرگي از عروق آمبوليزه شده دارد. به طوريکه بيشتر از آنکه با ذرات PVA پر شود، توسط ترومبوز پر گردد. از نظربافت شناسي، اين ماده سبب ترومبوز اينترالومينال همراه با واکنشهاي التهابي و ارگانيزاسيون متعاقب ترومبوز مي گردد. PVA به عنوان ماده آمبوليزه کننده دائمي شناخته شده است، به خاطر ميزان پائين recanalization عروق آمبوليزه شده، PVA قابل جذب نيست (absorbable) و انسداد دائمي ايجاد مي نمايد. معمولاً PVA به صورت مخلوط با ماده حاجب و محلول سديم کلرايد ايزوتونيک تحت هدايت فلوروسکوپي تزريق مي گردد. توده شدن ذرات PVA را مي توان با استفاده از ماده حاجب رقيق شده در سوسپانسيون با دانسيته يکسان به حداقل رساند. به عنوان مثال، امني پاک و محلول سديم کلرايد به نسبت 1:0.4 براي سوسپانسيون ذره استفاده مي شود. ذرات PVA تمايل به توده شدن در عروق را دارند و به محض اينکه تزريق شدند، به طور بالقوه منجر به انسداد در قسمت پروگزيمال تري نسبت به محل مورد نظر مي شوند. مخلوط رقيق شده به قسمت هاي ديستال تر پيشروي مي نمايند. در حاليکه مخلوط غليظ شده سبب انسدادهاي پروگزيمال مي گردد.







Tris acryl gelatin microspheres



ميکرسفرها (Embosphere; Biosphere Medical, Rockland ,Mass) زيست سازگار، هيدروفيليک غير قابل جذب مجدد (nonresorbable) مي باشند و ذرات با اندازه هاي معين هستند که از يک پليمر اکريليک و با ژلاتين خوکي اشباع شده اند. ميکروسفرها در اندازه هاي ?m 1200-40 موجود مي باشند و آنها در محلول استريل کلريد سديم appyrogenic توليد مي شوند.



به منظور ميسر ساختن نتيجه کلينيکي مطلوب، اندازه ميکروسفرها و کاتتر مورد نظر بايستي طوري انتخاب شود تا با اندازه عروق هدف بهترين انطباق را داشته باشند. به عنوان مثال، در هنگام آمبوليزاسيون AVMها، اندازه ذرات طوري انتخاب شوند که موجب انسداد nidus شود بدون اينکه از آن عبور کند و وارد گردش خون سيستميک شود. اين ذرات معمولاً به صورت توده در نمي آيند و اين مورد مزيت اين ميکروسفرها در مقايسه با ذرات PVM است.



ميکروسفرها قادر به تحمل فشار موقتي %30-20 هستند تا عبورشان از کاتتر آسانتر شود. وقتي که از تکنيک coaxial استفاده شود، مي توان ميکروسفرهاي به بزرگي ?m 700 را به منظور آمبوليزاسيون از يک ميکروکاتتر به اندازه Fr 3.0- 2.5 عبور دارد.



با توجه به اين که ميکروسفرها راديواپاک نيستند، از ماده حاجب بايستي استفاده شود تا آمبوليزاسيون را تحت هدايت فلورسکوپي انجام داد. ميکروسفرها به عنوان ذرات آمبوليزه کننده دائمي شناخته شده اند.









Gel foam



ژل فوم اسفنج ژلاتيني استريلي است که به عنوان عامل بند آورنده خون (hemostasis) در سطوح خونريزي کننده يا به عنوان ماده آمبوليزه کننده موقتي اينتراواسکولار به کار مي رود. ژل فوم ماده اي غير محلول در آب، زرد کمرنگ، غير کشسان (nonelastic)، متخلخل و قابل انعطاف مي باشد. ژل فوم بدون ساييدن بريده مي شود ، و مي تواند چندين برابر وزنش خون و ديگر مايعات را جذب کند و نگه دارد. ژل فوم معمولاً به طور کامل جذب مي شود (بسته به مقدار استفاده شده، درجه اشباع با خون، و محلي که از آن استفاده شده است)، با واکنش بافتي مختصر. هنگامي که از آن به عنوان ماده آمبوليزه کننده استفاده مي شود. عروق در طي هفته هاي بعد reconalize مي شوند. ژل فوم در بسته هاي استريل که داخل بسته ديگري مي باشد و در اندازه هاي12mm تا cm 6 موجود مي باشد.







مواد ديگر



موادي که کمتر و يا قبلاً مورد استفاده قرار مي گرفتند، شامل بالونها، کلاژن ميکروفيبريلار (Avitene) ، (Ethiodol) ethiodized oil،مواد مشتق از خود (autologous) ، ethylene vinyl alcohol، alginates، phosphoryl choline، sodium morrhuate، مواد حاجب داغ و دکستروز %50 مي باشد.







آنوماليهاي عروقي vascular Anomalies



آنوماليهاي عروقي به دو دسته طبقه بندي مي شوند: همانژيومها و مالفورماسيونهاي عروقي . مالفورماسيونهاي عروقي طبقه بندي ديگري دارند :



ضايعات (AVM, AVF) High-flow ، ضايعات low-flow ( مالفورماسيونهاي مويرگي، VMو LM ) يا مالفورماسيونهاي عروقي ترکيبي هستند. آمبولوتراپي توسط مواد آمبوليزه کننده متنوع به طور معمول در درمان آنوماليهاي عروقي به کار مي رود.







همانژيوم (Hemangioma)



همانژيومها تومورهاي خوش خيمي هستند که در اکثر بيماران نياز به درمان ندارند. در بيماران اندکي، ممکن است انجام آمبوليزاسيون ضروري باشد ( به خصوص در بيماراني که به درمان فوري نياز مي باشد ) بدليل خونريزي خودبخودي يا ابنرمالي فانکشنال که به علت اندازه خيلي بزرگ ضايعه يا موقعيت آناتوميکي خاص ايجاد شده است يا به خاطر نارسايي congestive بارز قلب. علاوه بر آن، انجام آمبولوتراپي قبل از برداشتن تومور در بيماران کانديد عمل جراحي و در بيماراني که در آنها همانژيواندوتليوما (hemangioendothelioma) سبب پديده kasabach-merritt (platelet trapping) مي شود، صورت مي گيرد. آمبولوتراپي همانژيوما يا همانژيواند وتليوما با استفاده از ذرات قابل انجام مي باشد.



هدف آمبولوتراپي انسداد درصد زيادي از عروق تومور مي باشد تا توسط آن از به دام انداختن و انهدام بيشتر پلاکتها و عود سريع ضايعه جلوگيري نمايند. در برخي تومورها بدليل revascularization نياز به انجام چندين جلسه آمبولوتراپي مي باشد. همانژيواندوتليوماهاي هپاتيک کودکان (infantile)، نوعي از همانژيوماي کودکان ، معمولاً متعدد مي باشند وبارها به علت CHF پيچيده تر شده اند.


در محيط کلينيکي هدف از آمبولوتراپي، کاهش جريان خون شرياني هپاتيک است.مواد آمبوليزه کننده گوناگوني مورد استفاده قرار مي گيرند.از کويلها به منظور درمان همانژيوما به ندرت استفاده مي شود. در برخي بيماران، آمبوليزاسيون شريانهاي مجاور ديگر ( مثلاً intercostals ) ممکن است لازم باشد.



پورتوگرافي شرياني (Arterial portography) بايستي انجام شود تا امکان خونگيري تومور از سيستم پورت را بررسي کند. نوع نادري که همانژيوماي غير عود کننده ( noninvoluting hemangioma) ناميده مي شود،در جمعيت افراد بالغ پيدا مي شود. که همچنين ممکن است به آمبوليزاسيون ترانس لومينال پاسخ دهد ( معمولاً به ذراتي مثل PVA يا ميکروسفرها )، اين آزمون اساساً به منظور بهبود وضع ظاهري انجام مي شود.

مالفورماسيون شرياني – وريدي (Arteriovenous Malformation)


AVM ها به طور معمول توسط يک nidus عروق ابنرمال مشخص مي شوند که در آن انحراف خون شريان به وريدها اتفاق مي افتد. اين آنوماليهاي عروق معمولا در زمان کودکي حضور دارند اما اغلب افزايش ناگهاني در اندازه شان در پاسخ به تروما، هورمونها يا ديگر محرکها ايجاد مي شود. اگر چه AVM ها از نظر کلينيکي در بين جراحان تقسيم بندي شده اند ولي هيچ سيستم درجه بندي براي تصويربرداري ايجاد نشده است. بيشتر AVM ها را مي توان با آمبوليزاسيون از طريق کاتتر و يا اسکلروتراپي (Sclerotherapy)، درمان يا کنترل نمود. برخي از AVM هاي مرکزي (focal) توسط برش جراحي درمان مي شوند. آمبوليزاسيون قسمت هاي پروگزيمال يا بستن شريانهاي تغذيه کننده AVM معمولاً به خاطر ايجاد collateral هاي متعاقب آن، شرايط را بدتر مي کند و آمبوليزاسيون ترانس لومينال nidus پس از آن امکانپذير نمي باشد. با توسعه collateral ها درمان از طريق کاتتر مشکل مي گردد،با اين حال ممکن است آمبوليزاسيون شريانهاي تغذيه کننده قبل از عمل جراحي انجام شود.


چنانچه در حين آمبولوتراپي اوليه امکان داشت، nidus بايستي آمبوليزه شود. در تجربيات مولف، الکل مطلق به طور معمول استفاده مي شود، و موثرترين ماده دردرمان AVM است. در صورتي که دسترسي به nidus از طريق شريانهاي تغذيه کننده امکان پذير نبود، مي توان سعي کرد تا nidus را به طور مستقيم از طريق پوست کانوله کرد. روش درماني ديگر در اين بيماران انسداد امبوليک جريان وريدي است.

Cervicofacial AVMs


در AVM هاي dental arcade ، خونريزي هاي خودبخودي يا در اثر حادثه catastrophic ، در حين کشيدن دندان يک مسئله عادي است. آمبوليزاسيون AVM در اين ناحيه نياز به کاتتريزاسيون ****سلکتيو شاخه هاي درگير شريان کاروتيد خارجي و شاخه هاي شرياني نواحي ديگر ( مثل thyrocervical trunk ) دارد که با استفاده از ميکروکاتترها و تکنيک coaxial انجام مي شود. آمبولوتراپي با توجه به ماهيت و اندازه مالفورماسيون توسط NBCA، الکل، ذرات و يا ميکروکويلها قابل انجام مي باشد، از ژل فوم نيز مي توان به منظور آمبوليزاسيون قبل از انجام عمل جراحي استفاده نمود. بيماراني که AVMهاي دنداني همراه با خونريزي حاد و دندان لق دارند قبل از آنکه بخواهند دندانشان را بکشند بايستي بي درنگ آمبوليزاسيون را انجام دهند. عوارض احتمالي همراه با آمبولوتراپي AVMهاي Cervicofacial شامل سکته (stroke)، فلج عصب ، نکروز پوستي، عفونت، کوري، و آمبولي پولمونري است.

AVM هاي اندام

در اندام ها، AVM ها مي توانند منتشر باشند و ممکن است کل اندام را درگير نمايند (Parkes –Weber syndrome) . AVM هاي اندام به طور معمول با اختلاف طول اندام ، برون ده قلبي بالا (High cardiac out put)، درد و زخم همراه مي باشد. ضايعات اندام به وسيله آمبوليزاسيون متعدد، و يا عمل جراحي يا قطع اندام قابل درمان مي باشند. به طور تصادفي برخي از AVMهاي کوچک اندام در جمعيت افراد مسن تشخيص داده ميشود و معمولاً etiology نامعلومي دارند و اهميت کلينيکي دارند ( شکل 1 )


انجام آزمون آنژيوگرافي قبل از آمبوليزاسيون به منظور تعيين شريانهاي تغذيه کننده و وريدهاي تخليه شونده مهم مي باشد. در حين تزريق ماده حاجب، ميزان و مدت زمان تزريق بايستي طوري تعيين شود که اتصالهاي شرياني – وريدي به درستي مشخص شوند. ميزان تزريق بالا در زمان کوتاه براي بررسي AVMها متناسب مي باشد.


انجام کاتتريزاسيون سلکتيو توسط ميکروکاتترها به منظور رسيدن به nidus ضروري مي باشد ( شکل -42). عوارض عمده آمبولوتراپي شايد، شامل نکروز پوست (تاول(blisters، آمبوليزاسيون غير از هدف ( که شامل آمبولي ريوي هم مي شود ) و سمي شدن( توکسيسيتي toxicity ) اسکلرزانت سيستميک اگر از ماده مايعي ( مثل الکل ) استفاده شود، مي باشد.

AVM هاي پولمونري (Pulmonary AVMs)
به AVMهاي پولمونري، AVF هاي پولمونري هم مي گويند. آنها مشارکت زيادي با سندرم Osler-weber-Rendu ( همچنين سندرم hereditary hemorrhagic telangiectasia ) دارند. علائم آن شامل dyspnea، cyanosis وclubbing مي شود. آمبوليزاسيون پارادوکسيک ممکن است سبب سکته يا آبسه مغزي شود. اين آنومالي بر اساس تعداد شريانهاي تغذيه کننده (feeder) و تعداد وريدهاي تخليه کننده به دو دسته ساده و پيچيده تقسيم مي شود. در ضايعات ساده، يک شريان و وريد منفرد درگير مي باشند. در ضايعات پيچيده دو يا تعداد بيشتري شريانهاي خون رسان و يک يا چند وريد تخليه کننده درگير هستند.

بيشتر AVM هاي پولمونري (%80) ساده مي باشند. اگر چه عمل جراحي ( توراکوتومي و برداشتن آنها ) روش سنتي درمان است ، در حال حاضر آمبوليزاسيون از طريق کاتتر روش ارجح مي باشد. انجام آمبوليزاسيون ترانس کاتتر همراه با کاهش بارزي در ميزان morbidity وmortality مي باشد ، بخصوص در سندرم hereditary hemorrhagic telongiectasis. در ايالات متحده ، تنها ماده آمبوليزه کننده مورد استفاده کويلها مي باشند. آمبولوتراپي توسط بالونهاي detachable در حال حاضر انجام نمي شود ( توسط FDA آمريکا تاييد نشده است). عوارض احتمالي بدنبال آمبولوتراپي ، شامل آمبوليزاسيون غير از هدف در گردش خون سيستميک (از طريق شانت AVM ) يا در ديگر شريانهاي پولمونري غير درگير مي باشد.بنابراين برآورد کردن اندازه متناسب کويل با شريان تغذيه کننده ضروري است. انجام آنژيوگرافي اوليه به منظور بررسي شريانهاي feeder و وريدهاي تخليه کننده AVM، همچنين براي بررسي اندازه feederها ضروري است. اساساً آمبوليزاسيون موفق، با کارگذاري يک يا چندين کويل در شريان تغذيه کننده کامل مي شود، که جريان خون را در شانت AVM مسدود مي نمايد.

به طور کلي ، شريانهاي تغذيه کننده بزرگتر از mm 3 بايستي آمبوليزه شوند. Feeder هاي کوچکتر از mm3 از ريسک پائيني از آمبوليزاسيون پارادوکسيک برخوردارند و بايستي از آنها صرف نظر کرد، مگر اينکه آنها از نوع ساده باشند و از نظر تکنيکي آمبوليزاسيون آنها آسان باشد. يک کويل که 2 تا 3 ميلي متر بزرگتر از شريان تغذيه کننده مي باشد معمولاً انتخاب مي شود . در صورتي که شريان تغذيه کننده قطر بزرگي داشت ( mm 12 > ) انسداد شريان پروگزيمال توسط بالون از طريق پانکچر کشاله ران ديگر بايستي براي کنترل بيشتر جايگزيني کويل استفاده شود. سندرم پس از آمبوليزاسيون مي تواند اتفاق بيفتد و توسط درد قفسه سينه پلورتيک (pleuretic chest pain) ، مايع پلور، آتلکتازي، تب و لوکو سيتوزيس (leukocytosis) قابل تشخيص است.

(AVF) Arteriovenous fistula



AVFها ارتباطهاي شرياني – وريدي نسبتاً بزرگي هستند و مي توانند مادرزادي باشند و يا بدنبال تروما، جراحي و يا ابنرماليتي عروقي ( مثل نروفيبروماتوز ) ايجاد شوند. AVF ها در هر جاي بدن مشاهده مي شوند و ممکن است با نارسايي قلبي، اختلالات رشد موضعي، کمبودهاي نورولوژيکي و تغييرات ايسکميک همراه باشد. بر خلاف AVMها، AVFها بوسيله آمبولوتراپي قابل درمان هستند. تکنيک آمبولوتراپي با توجه به اندازه، موقعيت و هموديناميک ضايعات استفاده مي شود. هدف آمبولوتراپي انسداد فيستول و وريد تخليه کننده آن است.



آمبوليزاسيون را مي توان با استفاده از کويلها، بالون ها وچسب هاي بافتي انجام داد. ژل فوم و ذرات براي آمبوليزاسيون AVF مناسب نمي باشند. کويلهاي يا بالونهاي detachable براي آمبوليزاسيون ايده آل مي باشند چون اين مواد آمبوليزه کننده را قبل از آنکه جدا گردند مي توان در بهترين موقعيت قرار داد. همچنين بالون ها اين مزيت را دارند که قابل انطباق با اندازه و شکل عروق ابنرمال مي باشند. ميکروکويلها از چندين برتري نسبت به ماکروکويلها برخوردارند. آنها فرومغناطيس نيستند، از طريق ميکروکاتترها کار گذاشته مي شوند و همينطور آرتيفکت هاي بارزي را در مطالعات MRI بعدي ايجاد نمي نمايند.



اين امکان وجود دارد که ميکروکويلها از محل خود خارج شوند ، با اين حال اين مشکل را مي توان با انجام تکنيکهاي کنترل جريان ( مثل انسداد توسط بالون tourniquet ( شريان بند ) يا کنترل توسط کاف فشار خون ) انجام داد. عدم مزيت ديگر آمبوليزاسيون توسط کويل اين است که امکان حل شدن لخته تشکيل شده به دور کويل وجود دارد که منتج به recanlalization مي شود. قرار دادن مناسب چندين کويل (packing) احتمال recanlalization را کاهش مي دهد. همچنين امکان دارد با خيس نمودن کويل توسط ترومبين قبل از جايگزيني آن (deployment) يا با تزريق مواد اسکلروزانت به دور کويلها ترومبوزيز افزايش يابد . چنانچه packing کافي کويل صورت نگرفت ، از چسب بافت مي توان به طور موثر همراه با کويلها استفاده نمود. استنت هاي روکش شده از پتانسيل زيادي براي جايگزيني کويل در درمان عروق درگير AVFها برخوردارند.







مالفورماسيونهاي وريدي (Venous Malformation)



VMها شايع ترين نوع مالفورماسيون هاي عروقي هستند و از نظر اندازه، و حضور کلينيکي به طور بارزي متنوع مي باشند. اين ضايعات ( که معمولاً توسط رنگ پريدگي متمايل به آبي همراه با تورم و درد تشخيص داده ميشوند ) ممکن است با سندرم هاي سيستميک همراه باشند، مثل سندرم blue rubber-bleb nevus يا سندرم Maffucci . همچنين سينوس هاي اطراف جمجمه( ارتباط بين تخليه وريدي اينتراکرانيال و اکستراکرانيال ) معمولاً با VM هاي کرانيوفاشيال (Craniofacial) همراه هستند. اين ضايعات را مي توان توسط آمبولوتراپي ( اسکلروتراپي sclerotherapy ) و يا عمل جراحي درمان کرد. انتخاب نوع درمان بسته به مورفولوژي ، اندازه و مکان مالفورماسيون دارد.



يک ونوگرام اوليه به منظور بررسي سيستم وريدي عمقي و تعيين احتمال وجود ارتباط بين VM و وريدهاي اندام انجام مي شود. مخصوصاً يک ونوگرام برروي VMهاي اندام انجام مي شود ( شکل 5 ). محل ضايعه با استفاده از سونوگرافي به طور لوکاليزه مشخص مي شود، و بزرگترين قسمت سيستميک نمايان شده انتخاب مي شود. سپس تحت گايد سونوگرافي يک آنژيوکت کوچک ( معمولاً gauge 22-20 ) وارد آن مي گردد. ضايعه تحت گايد فلوروسکوپي و با انجام آنژيوگرافي DSA و تزريق ماده حاجب بررسي مي شود ( شکل 6 ). پس از آن ، اسکلروتراپي با استفاده از اتانول ( الکل مطلق ) يا sodium tetradecyl مخلوط شده با ماده حاجب ( Ethiodol يا ماده حاجب يد دار ) تحت هدايت فلوروسکوپي انجام مي شود ( شکل 7 ). در صورتي که وريد هاي تخليه کننده نمايان شدند ( همانگونه که معمولاً هستند ) از کمپرس دستي يا tourniquet بايستي استفاده شود تا شستشوي (washout) مواد اسکلروزانت (sclerosant) را از مالفورماسيون کاهش دهد. اگر وريدهاي تخليه کننده بزرگ نمايان شدند، اين وريدها را مي توان قبل از انجام اسکلروتراپي توسط کويلها از طريق پوست آمبوليزه نمود. براي درمان VMهاي بزرگ سر و گردن، گرفتاري راه هوايي مي تواند جزء رقابتي شرايط از لحاظ درمان بيمار باشد. چون الکل و sodium tetradecyl پس از اسکلروتراپي باعث ادم قابل توجهي مي شوند، آزاد بودن راه هوايي بايستي در حين و بعد از آزمون اسکلروتراپي به دقت تحت نظر باشد.در بيماران با VMهاي سر و گردن بزرگ که نياز به عمل جراحي و برداشتن توده دارند، انجام اسکلروتراپي پيش از عمل جراحي با NBCA ( چسب ) امکان پذير است چون NBCA هيچ ادم بارزي را ايجاد نمي نمايد ( شکل 8 ).



دو مشکل معمول همراه با اسکلروتراپي، شامل نکروز پوستي ( تاول زدن Blisters ) و يا آسيب عصب يا پارالزي مي باشند. آسيب عصب يا پاراليزي مي تواند حاصل اثر سمي مستقيم ماده اسکلروزانت و يا فشار بر روي عصب توسط ادم compartmental موضعي بافت باشد (compartment syndrome ). علاوه بر آن، هموگلوبولينوريا (hemoglobulinuria) از عوارض نسبتاً شايع آن است که توسط هيدراسيون تهاجمي (aggressive) و آلکالينيزاسيون (alkalinization) درمان مي شود. اگر چه مولف ترجيح مي دهد که از اتانول به خاطر اثر اسکلروزانت بسيار قدرتمند آن استفاده نمايد.



هر وقت که در حين ارزيابي قبل از آزمون بيمار، عوارض قابل پيش بيني باشد، sodium tetradecyl يا معادل آن به عنوان ماده اسکلروزانت استفاده مي شود.غير معمول ترين اما خطرناک ترين عارضه، سميت (toxicity) قلبي حاصل از اثر سيستميک الکل مطلق است.







Lymphatic malformation



LMها به گروههاي ميکروسيستيک، ماکروسيستيک و مخلوط تقسيم بندي مي شوند. شکل مخلوط آنومالي شايد شايعترين شکل LM باشد. کيست هاي لنفاتيک شامل مايع لنفي هستند. وقتي که توده منفرد سيستيک ( در گذشته به آنهايي که در گردن پيدا مي شد cystic hygroma گفته مي شد) يا توده مخلوط شامل ماکروسيست هاي کمي بود، تشخيص داده مي شد، جراحي به عنوان موثرترين درمان مطرح مي شد. اما برخي ضايعات به طور شگفت انگيزي به اسکلروتراپي پاسخ خوبي مي دادند، بدون هيچ عارضه اي پس از يک يا چندين جلسه اسکلروتراپي.



هنگامي که شکل مخلوط LM وجود دارد، بهترين روش درماني اسکلروتراپي براي توده هاي سيستيک و بدنبال آن جراحي است. LM ميکروسيستيک يا جزء ميکروسيستيک شکل مخلوط، در مطالعات راديولوژيک ( شامل MRI ) فضاي سيستيک را شامل نمي شود. آن الگوي(pattern) ويژه آشکار شده با کنتراست از حلقه ها و قوس ها را نشان مي دهد. آنتي بيوتيکها (doxycycline)، اتانول ،sodium tetraclecyl و اخيراً 432-ok ( مشتقي از گروه A streptococci ) مواد اسکلروزانتي هستند که بيشتر از همه استفاده مي شوند. براي بيماران بزرگتر از 8 سال doxycycline عمومي ترين ماده اسکلروزانت مورد استفاده است. اگر بيمار کمتر از 8 سال سن داشت، مواد انتخابي الکل، sodium tetradecyl يا 432- ok مي باشند. مقدار الکل استفاده شده وابسته به وزن بيمار مي باشد، که يک فاکتور محدود کننده در بيشتر آزمونهايي است که در آنها الکل به کاربرده مي شود.



در حال حاضر، 432- ok توسط FDA تائيد نشده است. روش انجام اينترونشن درماني براي LM ها همانند تکنيک اسکلروتراپي استفاده شده براي VM ها است. اما معمولاً انجام ونوگرام اوليه غير ضروري است.

خونريزي ( Hemorrhage )



چندين نوع از خونريزي هاي با آمبوليزاسيون قابل درمان مي باشند.نمونه هاي آن عبارتند از هموپتيزيز( hemoptysis)، epistaxis و خونريزي لوله گوارشي ، post partumpelvic، post traumatic و iatrogenic ( به عنوان مثال، پس از بيوپسي (post biopsy) يا قراردادن تيوب لنفروستومي ).







خونريزي GI



دلايل اصلي خونريزي لوله گوارشي شامل بيماري هاي زخمي، gastraitis، Mallory-weiss tears ، و واريس ها مي باشد. شايع ترين دلايل خونريزي قسمت تحتاني لوله گوارشي آنژيوديسپلازيا (angiodysplasia)، diverticulosis ، و خونريزي بعد از بيوپسي اندوسکوپيک است. اگر محل خونريزي در آنژيوگرام، شرياني تشخيص داده شود ( شکل 10-9 ) بيمار با استفاده از تزريق داخل شرياني vasopressin ( pitressin ) يا آمبوليزاسيون شريان مزانتريک خونريزي کننده ، درمان مي شود. آمبوليزاسيون معمولاً اولين مرحله در درمان بيماران با خونريزي لوله گوارشي فوقاني است و به عنوان دومين درمان در بيماران با خونريزي لوله گوارشي تحتاني مطرح مي باشد ( معمولاً در صورتي که درمان vasopressin جوابگو نباشد استفاده مي شود ).



آمبوليزاسيون در قوسهاي (arcades) پروگزيمال نسبت به vasa recta خونريزي کننده پيشنهاد مي شود تا ريسک نکروز روده را به حداقل برساند . عمومي ترين ماده امبوليزه کننده مورد استفاده کويلها ( ماکروکويلها يا ميکروکويلها ) و تکه هاي ژل فوم هستند.



آمبوليزاسيون توسط کويل به ويژه اگر خونريزي توسط ابنرماليهاي عروقي موضعي (focal) مثل آنوريسم کاذب ايجاد شوند، کمک کننده مي باشد. همچنين برخي از راديولوژيستها از PVA استفاده مي نمايند، با اينکه بايد از به کاربردن PVA و ذرات ديگر به خاطر ريسک ( خطر ) انفارکشن روده اجتناب نمود. بعد از آمبوليزاسيون ، آنژيوگرافي کنترل انجام مي شود تا مشخص شود که آيا خونريزي ( اکستراوازيشن ماده حاجب ) از طريق collateral ها ادامه دارد يا خير. مزيت اصلي آمبولوتراپي ، توقف سريع خونريزي بدون کاتتريزاسيون طولاني مدت مي باشد ( بر خلاف درمان توسط تزريق vasopressin ).







خونريزي لگن (pelvic hemorrhage)



خونريزي سخت (intractable) لگن، چه بدنبال تروما يا وضع حمل (postpartum) ، با روش اينترونشنال مشابهي درمان مي شوند. استفاده از روش جراحي به منظور کنترل خونريزي فعال در تروماي حاد چندان طرفدار ندارد. انجام آزمون آنژيوگرافي دقيق و تزريق ****سلکتيو در شاخه هاي شريان ايلياک داخلي الزامي است. آمبوليزاسيون با استفاده از لخته خوني مشتق شده از خود، ژل فوم، ذرات PVA ، Cyanoacrylate ( چسب )، کويلها، يا بالونهايdetachable قابل انجام مي باشد. در سطوح مويرگي ، آمبوليزاسيون با استفاده از ذرات کوچک يا پودر ژل فوم کنتروانديکاسيون دارد ( به خاطر حذف جريان collateral ، که منتج به نکروز وسيع بافت مي شود ).



رابطه خاص آناتوميکي بين محل شکستگي و عروق تحت تاثير قرار گرفته، اغلب اجازه آمبوليزاسيون شاخه ها را مي د هد ( به طور مکرر شريان ابتراتور (obturator ) ) حتي وقتي که هيچ محل خونريزي واضحي آشکار نشده است. در بيماران با خونريزي intractable پس از زايمان،که هيچ محل خونريزي در آنژيوگرام هاي آن نمايان نمي شود، آمبوليزاسيون محدود شاخه هاي بخش قدامي شريان ايلياک داخلي( مخصوصاً شريان uterine ) معمولاً توسط مواد آمبوليزه کننده موقتي ( هر يک از لخته خوني مشتق از خود يا ژل فوم ) انجام مي شود. به ويژه، از آمبوليزاسيون شاخه gluteal تحتاني بخش قدامي توسط مايع يا ذره بايستي اجتناب شود تا احتمال آسيب عصب سياتيک به حداقل برسد ( اين شاخه وظيفه خونرساني ماهيچه هاي ران و باسن و عصب سياتيک را بر عهده دارد.) علاوه بر آن، بايستي از آمبوليزاسيون قسمت خلفي شريان ايلياک داخلي به خاطر خطر نکروز gluteal اجتناب نمود.







Hemoptysis



هموپتيزيز هنگامي مشکل ساز جلوه مي نمايد که حداقل ml 300 خون در کمتر از 24 ساعت از دست برود و در اين حالت ممکن است زندگي بيمار را تهديد نمايد. دلايل عمومي هموپتيزيز زياد، فيبروزکيستيک ، برونشکتازي، توبرکولوزيز و آسپرگيلوزيز (aspergillosis) مي باشد. بدخيمي به ندرت سبب آن مي شود. جراحي معمولاً به خاطر بيماري وخيم پولمونري امکان پذير نمي باشد؛ بنابراين آمبوليزاسيون شريانهاي برونشيال خونريزي کننده مي تواند جان بيمار را نجات دهد.



شريانهاي برونشيال متغير مي باشند. آنها معمولاً از آئورت توراسيک نزولي بين مهره هاي توراسيک T4 و T7 منشعب مي شوند. شريان برونشيال راست در بيشتر بيماران ( %90 > ) از تنه intercostobronchial جدا مي شود. شريان برونشيال چپ معمولاً به طور مستقيم از آئورت جدا مي شود و در بيشتر بيماران چند عدد مي باشد. گهگاهي شريانهاي برونشيال راست و چپ از تنه مشترکي جدا مي شوند.



با اينکه برخي از شريانهاي برونشيال به طناب نخاعي نيز خونرساني مي کنند، اما مهمترين اين شاخه ها، شريان Adamkiewicz است. اين شريان معمولاً از شريان اينترکوستال (intercostals) يا لومبار در سمت چپ جدا مي شود. شاخه هاي ديگر نخاعي از شريان intercostobronchial راست، شريانهاي تيروسرويکال، يا کوستوسرويکال (costocervical) ممکن است منشأ گرفته باشند.



يک آنژيوگرام اوليه از توراسيک بايستي تهيه شود که معمولاً شريانهاي ابنرمال برونشيال را نشان مي دهد. آئورتوگرام تهيه شده آناتومي برونشيال را نشان مي دهد.



به خاطر منابع بالقوه collateral ها، آرتريوگرام ساب کلاوين نيز انجام مي شود، مخصوصاً اگر محدوده فوقاني ريه درگير شده باشد. سپس، شريانهاي برونشيال کاتتريزه مي شوند و با تزريق سلکتيو بررسي مي گردند.



شايع ترين نماي شريانهاي برونشيال غير نرمال ( منبع خونريزي کننده )، قطر افزايش پيدا کرده شريان برونشيال همراه با مقداري هايپرواسکولاريتي در محدوده ريه مي باشد ( شکل 11). اکستراوازيشن ماده حاجب، تخليه (shunt) از شريانهاي برونشيال به پولمونري ، يا تغييرات آنوريسمال در شريان برونشيال درگير ندرتاً ديده مي شوند.



آمبولوتراپي معمولاً توسط ذرات ( PVA يا امبوسفرها ) و ژل فوم انجام مي شود. وقتي که تصميم به استفاده از ذرات گرفته مي شود، بايستي از ذرات با اندازه هاي متناسب استفاده شود. معمولاً از اندازه هاي ?m 710-500 براي PVA و ?m 800-500 براي امبوسفرها استفاده مي شود. استفاده از کويلها بي مورد مي باشد و الکل مطلق يا Cyanoacrylate مدتي است که براي آمبوليزاسيون شريان برونشيال به خاطر خطر نکروز بافتي ( برونشيال و يا اسفاژيال ) استفاده نمي شود.



بايستي آمبوليزاسيون را تا جايي که امکان دارد بطور سلکتيوتر انجام داد ( در صورت لزوم با استفاده از ميکروکاتتر و تکنيک coaxial ) تا نکروز بافتي و آمبوليزاسيون غير هدفمند را به حداقل رساند ( مثلاً شريان spinal)، بايستي بسيار مراقب بود و با تزريق آهسته ماده آمبوليزه کننده تحت هدايت اسکوپي از رفلاکس آن در حين تزريق جلوگيري نمود. معمولاً از pledgets / torpedoes ژل فوم پس از آمبوليزاسيون با ذرات استفاده مي شود تا قسمت پروگزيمال شريان ابنرمال مسدود شود.







Epistaxis



Intractable Epistaxis نوعي خونريزي از بيني است که به درمانconservative



(blood transfusion, nasal packing, nasal spraying of vasoconstrictors )جوابگو نيست .



Etiologyها شامل فشار خون بالاي غير قابل کنترل با يا بدون ابنرماليتي موکوسال ****فيشيال (superficial mucosal ) مي باشد ( مثل سندرم osler weber Rendu ) .



Epistaxisتوسط ابزارهاي جراحي(مثل سوزاندنcautery،بستن عروق(vascularligation يا آمبولوتراپي اندوواسکولار قابل درمان مي باشد. آرتريوگرامهايي از کاروتيد داخلي تهيه مي شود تا از عدم وجود آنوريسم اطمينان حاصل شود. سپس شريان کاروتيد خارجي کاتتريزه شده و در ابتدا آنژيوگرافي کنترل انجام مي شود تا آناتومي عروقي نشان داده شود و از نظر حضور collatoral هاي خونرسان به گردش خون اينتراکرانيال بررسي مي شود.



در حين کاتتريزاسيون شريان کاروتيد خارجي و شاخه هاي آن وازواسپاسم يک مشکل عمومي است. از نيترو گليسيرين مي توان به منظور درمان اين مشکل استفاده کرد. شاخه هدف معمولاً بخش pterygopalatine شريان ماکزيلاري داخلي مي باشد، که نسبت به مبدا شريانهاي مننژيال و تمپورال در ديستال قرار دارد. با استفاده از ميکروکاتتر، قسمت pterygopalatine کاتتريزه شده و با استفاده از ذرات آمبوليزه مي شود ( بيشتر از PVA استفاده مي شود). اگر دليل خونريزي وجود نئوپلاستيک نبود، آمبولوتراپي با استفاده از ذرات با اندازه ?m 500-250 انجام مي شود. در صورتيکه يک شي نئوپلاستيک سبب آن بود، بستر مويرگي نيز نياز است که آمبوليزه شود. اين آمبوليزاسيون با استفاده از ذرات کوچکتر (?m 250-150 ) قابل انجام مي باشد.



در صورتي که آزمون توسط پزشک ورزيده انجام شود بي خطر مي باشد، با اين حال عوارض احتمالي ممکن است اتفاق بيفتد. اين موارد شامل ايسکمي، درد ، آسيب عصب کرانيال، کوري (blindness)و سکته مي باشد.







Posttraumatic hemorrhage



خونريزي بدنبال تروما مي تواند بدنبال آسيب blunt يا نافذ به عروق باشد، به طور معمول شريانها در اندامها پس از آسيب هاي نافذ يا همراه شکستگي ها يا شريانهاي ارگانها ( مثل شريانهاي رنال بعد از تروماي blunt ). در برخي از بيماران پس از انجام آزمون ارتوپدي مثل جايگزيني تمام هيپ (total hip replacement) ايجاد مي شود. خونريزي غير قابل کنترل لگن مربوط به شکستگي لگن، انديکاسيون عمومي براي انجام آمبولوتراپي است.



انجام آزمون آنژيوگرافي ، نه فقط به منظور کمک به انتخاب آزمون آمبوليزاسيون متناسب بعدي، بلکه همچنين در طرح ريزي براي جراحي هاي ممکنه، الزامي است.



در شاخه هاي شرياني اندامهايي که مسئول خونريزي هستند، آمبوليزاسيون توسط کويل مناسب مي باشد، چون باعث انسداد دائمي و سريع عروق مي شود. عروق خونريزي کننده را بايد از هر دو سر ديستال و پروگزيمال محل آسيب شريان آمبوليزه نمود. بايد از آمبوليزاسيون شريانهايي که حيات عضو را به مخاطره مي اندازد، اجتناب نمود. در مورد خونريزي لگن پس از تروماي لگن يا خونريزي post partum، نحو? دسترسي آنژيوگرافيک و تکنيک آمبوليزاسيون در بخش خونريزي لگن توضيح داده شده است. خونريزي يا تشکيل AVF بدنبال بيوپسي ارگان ( مخصوصاً بيوپسي رنال ) ، يا خونريزي تروماتيک Iatrogenic، عوارض عمومي هستند. ( يعني iatrogenic traumatic hemorrhage ) که با آمبوليزاسيون قابل درمان مي باشند.

سودوآنوريسم (pseudo aneurysm)



سودوآنوريسم ها بدنبال تروما يا عفونت ايجاد مي شوند و عبارتست از نشت خون بداخل فضاي پري واسکولار محدود شده در محل گسست ديواره عروق. جايگزين مناسب براي ترميم جراحي آن آمبولوتراپي ترانس لومينال و يا از طريق پوستي مي باشد. آمبولوتراپي درمان انتخابي است. به ويژه هنگامي که سودو آنوريسم ها غير قابل دسترس مي باشند و يا وقتي که بيمار به خاطر عفونت (sepsis) يا شرايط ديگر پزشکي نمي تواند کانديد جراحي باشد.



مواد آمبوليزه کننده مورد استفاده براي سودوآنوريسم ها شامل کويلها، بالونهاي detachable، ترومبين، ژل فوم و NBCA مي باشد. در سودوآنوريسم هاي با گردن بزرگ، جايگزيني استنت در ترکيب با آمبوليزاسيون کويل شرح داده شده است. در صورتيکه عروق درگير را نتوان کاتتريزه کرد، يا اگر سودوآنوريسم به سطح پوست نزديک باشد ( به طور معمول، سودوآنوريسم درکشاله ران بدنبال کاتتريزاسيون قلب )، سودوآنوريسم به طور مستقيم توسط سوزن نازک ( مثل gauge 22 ) پانکچر مي شود و ترومبين تزريق مي شود. هنگامي که شريان درگير توسط کويل ها آمبوليزه مي شود، همچنين شريان بايستي از محل ديستال نسبت به منشأ سودوآنوريسم آمبوليزه شود. به طوريکه collateralها آنوريسم را پر نکنند.







وضعيت هاي ديگري که توسط آمبوليزاسيون درمان مي شوند.



تومورهاي بدخيم



انديکاسيونهاي آمبولوتراپي در موارد نئوپلاستيک شامل آمبوليزاسيون قبل از عمل جراحي و آمبوليزاسيونهاي تسکيني مي باشد، که علائم ها را کاهش مي دهد، انتشار بيشتر را کاهش مي دهد، و پاسخ به روشهاي درماني ديگر را افزايش مي دهد ( مثل راديوتراپي ). آمبولوتراپي را مي توان در انواع زيادي از تومورهاي بدخيم به کار برد. بدخيمي رنال شايع ترين نوع تومور در مان شده با آمبولوتراپي است. مخصوصاً تومورهاي توسعه يافته به داخل hilum و يا ساختارهاي مجاور ديگر که خارج کردن آنها توسط عمل جراحي مشکل مي باشد، با استفاده از آمبولوتراپي درمان مي شوند. در اين بيماران آمبوليزاسيون تومور قبل از عمل جراحي، توده را کوچک مي نمايد و از دست دادن خون در حين عمل جراحي را به حداقل مي رساند.



تومورهاي غير قابل برداشتن، توسط آمبولوتراپي قابل عمل کردن مي شوند. اگر تومور در مرحله آخر (endstage) قرار دارد ( درمرحله انتشار متاستاز disseminated metastatic deposite ) از اين تکنيک به منظور تسکين استفاده مي شود تا درد وهماچوري را کنترل نمايد. بدخيمي هاي گزارش شده ديگري که در آنها آمبولوتراپي کاربرد دارد، شامل بدخيمي هاي لگن و تومورهاي استخواني است. خونريزي حاصل از بدخيمي يا راديوتراپي ( مثلاً بعلت radiation cystitis ) با استفاده از آمبولوتراپي قابل کنترل است.







فيبروئيدهاي رحمي



ليوميوماتاي رحمي يا فيبروئيدها به طور معمول در دهه سوم و چهارم زندگي در زنان يافت مي شود. فيبروئيدهاي علامت دار توسط دارو ، جراحي ، يا روشهاي اينترونشن قابل درمان مي باشد. درمان دارويي شامل استفاده از چندين دارو مي باشد، مثل داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي (NSAIDs) ، قرصهاي کنترل بارداري، gonadotropin – releasing hormone analogs (LUPRON) و آنتي پروژسترونها ( 486 – RU ) . درمان جراحي فيبروئيدها شامل هيسترکتومي يا مايومکتومي مي باشد که هردو اينها نياز به بستري شدن در بيمارستان و بيهوشي عمومي دارند. مايومکتومي درمان موضعي است و ميزان عود بالايي دارد.



آمبولوتراپي ترانس کاتتر جايگزين درماني شناخته شده خوبي براي جراحي مي باشد که با ميزان رضايت بالاي بيماران و نتايج درماني مثبت همراه مي باشد. ذرات ( PVA يا ميکروسفرها) مواد آمبوليزه کننده اي هستند که اغلب در بيماران با فيبروئيدهاي رحمي استفاده مي شوند. به طور معمول از ذرات به اندازه هاي ?m 500-355 و ?m 710-500 استفاده مي شود. آمبوليزاسيون معمولاً با انجام آزمون آنژيوگرافي مقدماتي از شريانهاي ايلياک داخلي شروع مي شود و پس از آن شريانهاي رحمي کاتتريزه شده و ذرات تحت هدايت فلوروسکوپي تزريق مي شوند ( شکل 13 و 12 ).



پس از آزمون، وجود مقداري درد، تب و حالت تهوع عادي مي باشد ( سندرم پس از آمبوليزاسيون)، اما اينها معمولاً قابل تحمل مي باشند و به راحتي قابل کنترل مي باشند. عوارض اين آزمون نادر مي باشد. اما عفونت، خطري پس از اين آزمون مي باشد. دو عارضه بسيار مهم آمنوري و fibroid slough retention مي باشد، آمبولوتراپي ممکن است يائسگي را در بيماران در سن قاعدگي که تخمدانهايشان وابسته به همکاري جريان شرياني رحمي مي باشد، تسريع و يا آغاز نمايد.







کمو آمبوليزاسيون (chemoemboliaztion)



به طور معمول کموآمبوليزاسيون در بدخيمي هاي هپاتيک انجام مي شود.اين روش در مورد بيماراني با تومورهاي کبدي غير قابل برداشت، مخصوصاً hepatocellular carcinoma و بيماري متاستاتيک کليه کاربرد دارد. به منظور انجام کموآمبوليزاسيون يا کمو اينفيوژن (chemoinfusion) ، وريد پورتال باز با جريان hepatopetal به طور معمول مورد نياز است. به منظور انجام بي خطر آزمون کموآمبوليزاسيون يا کمو اينفيوژن ، بايد سطح بيلي روبين کمتر از 3mg/dl باشد.



هيدراسيون شديد داخل وريدي حداقل 24 ساعت قبل از آزمون نياز مي باشد. در ابتدا معمولاً آرتريوگرام مزانتريک فوقاني به منظور بررسي جا به جائي شريان هپاتيک(که از SMA جدا مي شود)وPatency وريد پورت تهيه مي شود.سپس تنه سلياک و پس از آن شريان هپاتيک مشترک کاتتريزه مي شوند و بررسي مي گردند تا شريان هاي هپاتيک جابه جا شده را پيدا کنند و آناتومي عروق را به طور کلي بررسي نمايند (شکل14).شريان هپاتيک لوبار درگير شده يا به طور معمولتر اولين يا دومين شاخه هاي اين شريان متعاقب با استفاده از ميکروکاتتر کاتتريزه مي شود مثل (turbo tracher; Boston scientific, Quincy,mass) و سپس تحت هدايت فلوروسکوپي مواد کمواينفيوژن تزريق مي گردند. نوک کاتتر بايستي درموقعيت ديستال نسبت به شريانهاي سيستيک وگاستردئودنال قرار گيرد. عمومي ترين مخلوط کمواينفيوژن مورد استفاده شامل( 10 ml iopamidol( lsovue ، 20 ml of Ethiodol، 60 mg of doxorubicin مي باشد ( شکل 15 ). بدنبال کمواينفيوژن معمولاً آمبوليزاسيون توسط مايع غليظي از پودر اسفنجي ژلاتين ( ژل فوم ) انجام مي شود.



پس از درمان کمواينفيوژن يا کموآمبوليزاسيون، به منظور کاهش درد ليدوکائين به صورت داخل شرياني (IA)تزريق مي شود. قبل از اينکه درمان کمواينفيوژن يا کموآمبوليزاسيون شروع شود،نوک کاتتر بايستي پس از شريانهاي گاسترودئودنال و سيستيک قرار داده شود.







واريکوسل (varicocele)



واريکوسل عمومي ترين دليل ناباروري مردان مي باشد و با وريدهاي گشاد شده غير نرمال در pampiniform plexus مشخص مي شود. واريکوسل هاي اوليه بدنبال جريان رتروگريد وريدي در وريد اسپرماتيک ( بدليل دريچه هاي نا کارآمد ) ايجاد مي گردد، در صورتي که واريکوسل هاي ثانويه بدليل وجود توده هاي شکمي ( انسداد out flow وريدي ) ايجاد مي شود. بيشتر واريکوسل ها در سمت چپ قرار دارند، چون وريد اسپرماتيک چپ به وريد رنال چپ تخليه مي گردد، در صورتيکه وريد اسپرماتيک راست مستقيماًبه IVC تخليه مي گردد (اختلاف هاي فشار در آناتومي). واريکوسل هاي راست، به ويژه در نوع يکطرفه، بايستي با تصويربرداري بيشتري بررسي گردند تا وجود توده شکمي يا به احتمال کمتر، ابنرماليتي هاي محلي (Situs abnormalities) را بررسي نمايند. بيماراني که درگير واريکوسل هستند، ممکن است دچار درد سنگين در اسکروتوم يا کشاله ران باشند که بدنبال فعاليت فيزيکي يا ايستادن به مدت طولاني بدتر شود يا واريکوسل ها ممکن است در طي بررسي ناباروري ايجاد شود. گذشته از اين جمعيت ، بيماران جوان بدون علائم مي توانند درمان شوندتا ريسک آتروفي در حال توسعه بيضه را از بين ببرد. پس از آمبولوتراپي واصلاح واريکوسل بهبودي در باروري انتظار مي رود. اگر چه هر دو روش تصحيح جراحي و آمبوليزاسيون دردرمان واريکوسلها موثر هستند، آمبوليزاسيون وريد از طريق پوستي به خاطرميزان عوارضmorbidity پائين تر آن در ابتدا مناسب تر است. براي دسترسي به آن مي توان هم از طريق وريد ژوگولار و هم وريد فمورال اقدام نمود.با قرار دادن کاتتر در داخل وريد رنال ، ونوگرام رنال تهيه شده تا ساختار وريدي بررسي گردد. کاتتريزه کردن وريد اسپرماتيک چپ به خاطر اسپاسم هاي وريدي يا گوناگوني هاي آناتوميکي ( %19-5 ) مثل اندازه کوچک وريد يا دريچه هاي سالم، با مشکل همراه مي باشد. کاتتريزه کردن وريد اسپرماتيک راست به خاطر زاويه تند آن نسبت به IVC و به خاطر تنوع در منشأ آن ( معمولاً بلافاصله در قسمت قدامي و تحتاني مجراي وريد رنال راست) در ابتدا امکان دارد مشکل باشد. پس از قرارگيري کاتتر در وريد اسپرماتيک فوقاني،تزريق در حيني که بيمار مانور والسالوا را انجام مي دهد صورت مي گيرد. وريد بايستي در کل مسير ،به سمت پائين تا حلقه اينگوينال(Inguinal ring) حاجب شود تا اطمينان حاصل شود که collateral ها واريکوسل را در قسمت ديستال ايجاد نمي کنند. اگر مسير جريان antegrade نبود و اگر ماده حاجب وريد را در پائين حلقه اينگوينال پر نمود، وجود واريکوسل توسط آنژيوگرافي تاييد مي شود ( شکل 16).



تائيد شرايط توسط انجام آنژيوگرافي اوليه قبل از انجام آمبولوتراپي مهم مي باشد. نتايج مثبت اشتباه ممکن است اتفاق بيفتد اگر کاتتر wedged شود يا اگر ماده حاجب با نيروي بسيار زيادي تزريق شود. در حين آمبولوتراپي ، کاتتر تا سطح حلقه اينگوينال به جلو برده مي شود و وريد اسپرماتيک با استفاده از مايعات و مواد مختلف ( يا ترکيبي از آنها ) آمبوليزه مي شود. اين مواد شامل کويلها (Gianturco or microcoils ) ، بالونهاي detachable ، مواد اسکلروزانت مثل الکل، sodium tetradecyl، ماده حاجب جوشيده، يا چسب مي باشند ( شکل 17 ).



ذراتي مثل PVA يا آمبوسفرها embospheres استفاده نمي شوند چون ممکن است سبب انفارکشن بيضه شوند، يا سبب آمبوليزاسيون غير هدفمند در ريه ها شوند. برخي از افراد ترجيح مي دهند که آمبوليزاسيون توسط کويل در قسمت ديستال ( درست بالاي حلقه اينگوينال ) و به دنبال آن تزريق 2 ميلي ليتر sodium tetradecyl مخلوط با 5/0 ميلي ليتر ماده حاجب و سرانجام با کويل کردن وريد اسپرماتيک در قسمت فوقاني تر ( معمولاً در سانتي متري2 منشأ آن ) انجام دهند.



ارتباط بين وريد اسپرماتيک و وريدهاي ديگر هيچيک کنتراانديکاسيوني براي آمبولوتراپي تشکيل نمي دهند به نظر نمي رسد که نتايج را تحت تاثير قرار دهد.

قطع عضو (Organ ablation)



از آمبوليزاسيون اسپلنيک splenic ممکن است به منظور درمان قبل از جراحي يا جايگزيني براي برداشتن طحال از طريق جراحي به کاربرده شود. انديکاسيونها شامل خونريزي بدنبال تروما، خونريزي variceal در پي هايپرتانسيون پورت يا ترومبوز وريد اسپلنيک، hypersplenism، تالاسمي ماژور، ترومبوسيتوپني، idiopathic thrombocytopenic purpura ، بيماري Gaucher و بيماري Hodgkin مي باشند. آمبولوتراپي با کاتتريزاسيون و آمبوليزاسيون ****سلکتيو شريان اسپلنيک با استفاده از ذرات آمبوليزه کننده انجام مي شود در صورتيکه نوک کاتتر بعد از شريان پانکراتيک کاودال (caudal pancreatic (قرار داده شود. تحت هدايت فلوروسکوپي کنترل ناحيه اسپلنيک لازم مي باشد تا انفارکشن کلي را تقريباً در حدود 60% طحال محدود نمايد.



آمبوليزاسيون رنال جايگزيني براي خارج کردن کليه توسط عمل جراحي مي باشد و انديکاسيون هاي آن شامل بيماري کليوي مرحله آخر (end stage renal disease) يا هايپرتانسيون رنوواسکولار که به نفروکتومي يکطرفه يا دوطرفه نياز دارد و پيوند کليه با کليه هاي اصلي در محل خود (native kidney in situ )مي باشد. آزمون نيازمند کاتتريزاسيون سلکتيو شريان رنال همراه با پيشرفت بيشتر کاتتر است به طوريکه کاتتر wedged شده يا با استفاده از کاتتر بالون انسدادي احتمال برگشت مواد آمبوليزه کننده به داخل آئورت را به حداقل برساند. مواد آمبوليزه کننده ترجيحي، ذرات ( مثل PVA ) و يا مواد مايع مثل اتانول يا NBCA مي باشند. سندرم Postinfarction نسبتاً شايع مي باشد و درد،مشخصه آن مي باشد که مي توان توسط narcotic ها آن را کنترل نمود. اين درد معمولاً ظرف 72-48 ساعت از بين مي رود

آترواسکلروزیس ( تصلب شرایین ) ، آنژین صدری ، حمله قلبی

ساختمان قلب

قلب در پشت جناق قرار دارد و ارگانی عضلانی تو خالی است که به اندازه مشت شخص یا تقریبا ۲۵۰ - ۳۵۰ گرم میباشد . قلب تلمبه ای دائما در کار است و حدودا یک میلیون بار در روز میطپد ، و خون را در مسیر عروقی یه مسافت ۱۱۳۰۰۰ کیلومتر در بدن انسان به گردش در میاورد . با هر طپش قلب ، خون حاوی اکسیژن به همه بخشهای بدن توسط سرخرگها ( artery ) تلمبه میشود و توسط سیاهرگها ( vein ) به قلب رجعت مییابد .

قلب توسط لایه ای عضلانی یه دو بخش چپ و راست تقسبم میشود و هر بخش دارای وظیفه ویژه خود است . قلب دارای چهار حفره مجزا میباشد . دو حفره در قسمت فوقانی مستقر است که دهلیز ( atrium ) نامیده میشود . دهلیزها خون را از بدن وصول کرده و به حفرات تحتانی بنام بطن ( ventricle ) گسیل میکنند . بطنها تلمبه اصلی قلب بشمار میروند .





دهلیز راست بوسیله سیاهرگها ، خون را از بخشهای مختلف بدن دریافت مینماید . میزان اکسیژن در این خون کم است . خون از دهلیز راست به بطن راست انتقال میابد و از آنجا جهت دریافت اکسیژن به شش سوق داده میشود . دهلیز چپ خون غنی از اکسیژن را از ریه دریافت کرده به بطن چپ تخلیه مینماید و از آنجا بوسیله سرخرگها به سراسر بدن توذیع میگردد .

قلب بدون مکث در حال پمپاژ و خونرساتی است . خود قلب نیز نیاز به خون دارد و فراورده خونی را از طریق شریانهای کرونری ( coronary artery ) ، مستقر در سطح خارجی قلب دریافت میکند . آنژین ( angina ) و سکته قلبی عارضه هایی هستند که در آنها شریانهای کرونری درگیر میشوند . آنژین درد موقت در ناحیه سینه است که در اثر اختلال در شریانهای کرونری هویدا میشود . درد وقتی بروز میکند که قلب خون لازمه را دریافت نمیکند . معمولا علت آن مسدودیت نسبی شریانهای کرونری است .

بیماریهای شریان کرونری Coronary Artery Disease

آترواسکلروزیس یا تصلب شرایین ( atherosclerosis ) و یا سفت شدن سرخرگها عبارت از رسوب لیپید در داخل سرخرگها و نتیجتا حصول پلاکهای فیبری-چربی در دیواره سرخرگها است . پلاکها موادی هستند که از چربی و اجزا دیگر خونی تشکیل میشوند . با گذشت زمان میزان پلاکها افزایش یافته و منجر به ضخیمی و سفتی دیواره داخلی سرخرگها میشوند . انباشته شدن پلاکها موجب تنگی و یا مسدودیت کامل سرخرگ میگردد . در نتیجه سرخرگ فوق قابلیت ارسال خون لازمه به بخشی از بدن را نمیتواند داشته باشد .

نظرات در مورد علت گسترش آترواسکلروزیس:

· درصد زیاد کلسترول خون به آستر رگها صدمه میزند و در طی واکنشی ، کلسترول و دیگر ترکیبات خونی توانایی انباشتگی در نقاط آسیب دیده را مییابند .

· واکنشهای درگیر در سیستم ایمنی میتواند به آستر رگها صدمه وارد آورد .

آترواسکلروزیس در هر سرخرگ بدن میتوان پدید آید. اما بیشتر در سرخرگ قلب ، پا و گردن شایع است . با تولد روند آترواسکلروزیس آغاز میگردد تا حایی که خیلی از مردم مقداری رسوب پلاکی را در میانسالی نیز در رگ دارند . بروز آترواسکلروزیس در شریانهای کرونری را بیماری شریانهای کرونری مینامند .

بروز علائم آترواسکلروزیس بستگی به میزان بلوکه شدن سرخرگ دارد . با توجه به خاصیت الاستیکی سرخرگها ، پدیدآمدن پلاک خفیف ممکن است تظاهرات جدی در پی نداشته باشد . علائم این عارضه تا زمانی که مجاری سرخرگی ۵۰ تا ۷۵ درصد باز است ، ممکن است یروز نکند . اگر سرخرگها شدیدا بلوکه گردند ، علائم بیماری روئیت میشود . در بسیاری از مردم اولین نشانه این عارضه ، درد در ناحیه سینه میباشد .

فاکتورهای که در بروز آترواسکلروزیس نقش دارند :

· سطح بالای کلسترول خون

· زیادی وزن و چاقی

· نوشیدنیهای الکلی

· فقدان تحرک بدنی

· استعمال دخانیات

· استرس

· دیابت قندی

· سابقه خانوادگی

آنژین صدری Angina Pectoris

وقتی که تامین بافت قلبی با خون به شکل موقت کاهش یابد ، آنژین صدری بروز میکند که معمولا در اثر استرس آشکار میشود . آنژین ، هشداری برای کافی نبودن اکسیژن جهت فعالیت قلبی است . بعضی اوقات آنژین میتواند بعد از حمله قلبی توسعه یابد و بعضی از افراد با عارضه آنژینی، هیچوقت دچار سکته قلبی نمیشوند .

کسانی که آنژین دارند از موارد ذیل دوری نمایند :

· پرخوری

· حرکات فیزیکی فوق العاده شدید .

· محیط خیلی گرم یا خیلی سرد

· استرس

دو نوع آنژین وجود دارد :

· آنژین صدری پایدار Stable Angina Pectoris : به دلیل ویژه گی خاص آن ، معمولا قابل پیش بینی است .بدین معنا که اگر شخص در حال فعالیت فیزیکی و یا تحت استرس باشد ، درد شروع میشود و با استراحت یا استعمال نیتروگلیسیرین بهبود مییابد . در این نوع آنژین ، نیتروگلیسیرین در طول ۳ - ۵ دقیقه اثر میکند . بیشتر ، شدیدتر و طولانی تر شدن درد بیانگر آنژین نوع دوم است .

· آنژین صدری ناپایدار Unstable Angina Pectoris : بیانگر وخیم تر شدن وضعیت سرخرگهای کرونری است . به دلیل شروع ناگهانی این عارضه ، نمیتوان شروع درد را پیش بینی کرد . نسبت به آنژین صدری پایدار ، درد شدیدتر و طولانی تر است . حملات آنژینی میتواند موقع استراحت بوقوع پیوندد و داروهایی که بیمار جهت رفع درد استعمال میکند ، همیشه جواب نمبدهد .

علائم آنژین صدری

· سفتی و فشار در ناحیه سینه

· درد در ناحیه سینه ، ناراحتی در گردن ، آرواره ، گلو ، شانه ، بازو و پشت

· دشواری تنفسی

· خستگی بدون علت مشخص

· سو هاضمه مزمن

· رفع درد بعد از استراحت

آنژین و حمله قلبی عارضه های متمایزی هستند اما هر دو در اثر تنگی سرخرگهای کرونری حاصل میشوند . و علائم شدید آنزین ، هشداری برای وقوع حمله قلبی است .

اقدامات در صورت بروز آنژین :

درد آنژینی بعد از استراحت یا استعمال نیتروگلیسیرین ( nitroglycerin ) تسکین مییابد . دارو فوق جز داروهای مهم گشاد کننده عروقی است که جهت تخفیف درد پس از شروع آن ، پیشگیری از حمله قلبی پیش از بروز آن ، و تنزل تعداد حملات مصرف میشود . بهتر است بیمار همواره آنرا به همراه داشته باشد .

مواردی که در مصرف نیتروگلیسیرین در مد نظر داشت :

· بیمار کار خود را متوقف کند ، بشیند و یا دراز بکشد .

· یک قرص و یا اسپری را استعمال کرده ، پنج دقبقه صبر نماید.

· اگر آنژین برطرف نشد یک قرص دیگر را مصرف کند ، پنج دقبقه دیگر صبر نماید.

· اگر درد برطرف نشد با مراکز پزشکی تماس بگیرد . شخصا رانندگی نکند .

حمله قلبی Heart Attack


حمله قلبی یا انفارکتوس عضله قلب (MYOCARDIAL INFARCTION)
وقتی رخ میدهد که یک یا چند سرخرگ کرونری بلوکه میشود . این عارضه باعث توقف خون سرخرگی و نرسیدن اکسژن به بافت عضلانی قلب میگردد . بدون اکسیژن ، مرگ سلولی در عضلات قلبی بوقوع میپیوندد و فلب را دچار آسیب دائمی کند .

علل حمله قلبی

· آترواسکلروزیس : افزایش پلاک و تنگی آرتری کرونری موجب عبور خون اندک یا بلوکه شدن رگ میشود .

· لخته خونی : پلاک میتواند خیلی ***نده شود . فشار موجود در یکی از سرخرگها میتواند موجب شکاف در آن گشته و ایحاد پارگی کند . بدن با انعقاد خون در صدد رفع این عارضه برمیاید . از سویی لخته های خونی باعث مسدودیت مجاری سرخرگی میگردند . لخته های خونی موجود در یکی از سرخرگها ، میتواند باعث بروز حمله قلبی شود .

· اسپاسم سرخرگ کرونری : بعضی اوقات سرخرگهای کرونری دچار اسپاسم میشوند ، بدین معنا که عروق تنگ و فشرده میشوند . در اثر اسپاسم ، سرخرگ بلوکه شده و حمله قلبی رخ میدهد .

علائم حمله قلبی

· درد ناگهانی شدید که با استراحت برطرف نمی گردد.

· درد میتواند در قفسه سینه ، گردن ، فک ، شانه ها ، بازوان و پشت باشد .

· احساس درد میتواند بشکل سوزش ، فشردگی ، سنگینی ، سفتی و یا فشار باشد .

· بیمار سختی تنفس و احساس خفگی دارد .

· بیمار سوء هاضمه ، احساس تهوع و استفراغ دارد .

· بیمار عرق سرد میکند .

· بیمار اضطراب ، سرگیجه و سر درد دارد .

· بیمار رنگ پریده است و احساس سردی در پوست دارد .

· بیمار ممکن است بی هوش شود .

اقدامات در صورت بروز حمله قلبی :

وحود برخی از علائم یادشده میتواند بیانگر حمله قلبی باشد . که در آن صورت سریعا موارد ذیل باید انحام پذیرد:

· توقف هرگونه فعالیت و ضرورت استراحت کامل .

· اطلاع دادن به آشنایان

· تماس با اورژانس برای انتقال با آمبولانس و بستری شدن در بیمارستان .

· بیمار رانندگی نکند .

· مصرف نیتروگلیسیرین .

· مصرف دو قرص آسپیرین بچه یا یک قرص آسپرین بزرگسالان ( مگر اینکه بیمار آسم یا آلرژی به آسپیرین داشته باشد ) .

· در صورت هوشیاری بیمار ، قرار گرفتن در حالت نیمه نشسته توصیه میشود .

· دگمه لباس و کمربند بیمار باز شود.

· در صورتی که بیمار بی هوش باشد و یا نتواند نفس بکشد ، عملیات احیا قلبی ریوی صورت گیرد .

خیلی از مردم فکر میکنند که آنژین صدری و حمله قلبی هر دو یک عارضه هستند .در صورتی که آنژین میتواند به سوی حمله قلبی گسترش یابد . تفاوت اصلی آنها ، نوع آسیبی است که بر قلب وارد میشود . در حمله قلبی ، مرگ قسمتی از سلولهای بافت قلبی رخ میدهد در صورتی که این عارضه در آنژین به وقوع نمی پیوندد اما حملات بسیار زیاد آنژینی میتواند موجب تضعیف عضلات قلبی گردد .

ایست قلبی و مرگ ناگهانی

ایست قلبی عبارت است از توقف ناگهانی کارکرد پمپ قلبی که ممکن است با مداخله فوری برگشتپذیر باشد، ولی در غیر اینصورت موجب مرگ یا آسیب دایمی مغز میشود. مرگ قلبی ناگهانی نتیجه مستقیم ایست قلبی است که در صورت درمان سریع قابل برگشت میباشد. مرگ ناگهانی به وقوع مرگ در عرض یک ساعت و یا کمتر از شروع بیماری انتهایی اطلاق میشود. بروز این حالت تا سن 45 سالگی در زنان بیش از مردان است، اما پس از آن در مردان بیشتر است.


مقدمه
مرگ ناگهانی قلبی عبارت است از مرگ طبیعی ناشی از علل قلبی در فردی که ممکن است بیماری شناخته شده قلبی داشته باشد. اما زمان و نحوه مرگ در او غیر منتظره باشد، بطوری که ظرف یکساعت از شروع علائم حاد، هوشیاری وی بطور ناگهانی از بین برود. نمونه ساده آن این است که بیماری سکته قلبی میکند ولی کار او به بیمارستان و Cuu نمی کشد. در همان میانه راه قلب وی کاملاً از کار می افتد و ظرف چند دقیقه مرگ کامل عارض میگردد.

ممکن است بسیاری چنین مرگی را به دلیل سادگی و سرعت آن بپسندند و از خدا بخواهند مرگی ساده و ناگهانی برایشان مقدر کند. اما در پزشکی , مقابله با بیماری و مرگ یک اصل است و به همین دلیل راههایی برای نجات بیماران دچار ایست قلبی در نظر گرفته شده است.

علائم مقدماتی
ممکن است روزها ، هفتهها یا ماهها قبل از مرگ ناگهانی قلبی ، آنژین قلبی رو به افزایش ، درد قلبی ، تنگی نفس ، طپش قلب ، خستگی زودرس و سایر علائم غیر اختصاصی وجود داشته باشند.


شروع ایست قلبی ممکن است با علائم تیپیک یک واقعه حاد قلبی، همچون آنژین طول کشیده یا درد آغاز سکته قلبی ، تنگی نفس ، شروع ناگهانی طپش قلب یا گیجی مشخص شود.
با این حال در بسیاری از بیماران شروع ایست قلبی ، ناگهانی و بدون علائم هشدار دهنده است.
از بین رفتن کامل هوشیاری جزء لاینفک ایست قلبی است.
تابلوی چنین مرگی در بیشتر موارد به این صورت است که فرد به طور ناگهان یا متعاقب درد یا تپش قلب یا تنگی نفس ، هوشیاری خود را از دست میدهد. قلبش بعد از بینظمیهای خاصی (که به آن تپش بطنی و لرزش بطنی میگویند)، دچار ایست کامل میشود و بعد از چند دقیقه مغز و سایر اندامهای حیاتی از کار میافتند.

بنابراین بعد از منگی کوتاهمدت و به دنبال آن غش کردن ، بیمار بیهوش میشود ، نبض لمس نمیشود، تنفس نیز معمولاً متوقف میشود. پوست به رنگ آبی ـ سفید در میآید. مردمکها نیز گشاد میشوند. غش کردن ساده در نگاه اول ممکن است شبیه ایست قلبی به نظر آید، اما در غش کردن ساده، نبض وجود دارد و تنفس قطع نمیشود.

علل
بیماریهای قلبی شایعترین علت مرگ ناگهانی طبیعی را تشکیل میدهند. عوامل ارثی در خطر ابتلاء به مرگ ناگهانی (اما عمدتا بصورت غیر اختصاصی) نقش دارند. آنها توجیهی برای استعداد ارثی ابتلاء به بیماری کرونری قلبی را بیان مینمایند.

علل قلبی
بیماری آترواسکلروز (تصلب شرایین قلب) کرونری شایعترین اختلال ساختمانی همراه با مرگ ناگهانی قلبی است. بیماریهای عروق کرونری قلب ، سکته قلبی ، کاردیومیوپاتی قلب (بیماری عضله قلب) بیماریهای التهابی قلب ، بیماریهای دریچهای قلب و بیماریهای مربوط به سیستم انتقالی قلب و نامنظمیهای ضربان قلب میتوانند باعث ایست قلبی و مرگ ناگهانی قلب شوند.

ایسکمی یا خونرسانی ناکافی قلب ، نارسایی قلب ، شوک ، اختلالات الکترولیتی نظیر هیپوکالمی(کمبود پتاسیم) اسیدوز و فقدان اکسیژن ، اثرات داروهای آریتمیزا ، سمهای قلبی مانند کوکائین و مواد مخدر تزریقی ، مسمومیت با دیگوکسین (حتی افزایش خفیف غلظت این داروی قوی در خون میتواند ریتم قلب را دچار اختلال کند.) ، تداخلهای دارویی (مثلا داروهای دیورتیک (ادرارآورها) میتوانند باعث کاهش پتاسیم خون شوند.)و اختلال عملکرد پیس (باطری) قلبی نیز از عوامل موثر در عملکرد قلب و در نتیجه ایست قلب و مرگ ناگهانی هستند.
ازبین رفتن غیر منتظره گردش خون را میتوان به دو گروه وقایع ناشی از آریتمی و نارسایی گردش خون تقسیم نمود.

علل غیر قلبی مرگ ناگهانی
آمبولی ریه ، آسم ، پارگی آئورت ، سکته مغزی و آنافیلاکسی یا شوک حساسیتی از علل غیر قلبی مرگ ناگهانی میباشند.

عاقبت یا پیشآگهی ایست قلبی
گرچه بهبود خودبخود ندرتا رخ میدهد، اما اگر مداخله فعال احیاء قلبی و ریوی سریعا انجام نگیرد، ایست قلبی معمولا در عرض چند دقیقه منجر به مرگ میشود. تعداد کمی از بیمارانی که هیچگونه اقدامات احیاء در اولین 8 دقیقه بعد از شروع واقعه برای آنها انجام نمیگیرد، زنده میمانند.

توانایی احیاء بیمار ایست قلبی به زمان شروع اقدامات احیاء ، شرایط محلی که واقعه در آن رخ داده است ، مکانیسم ایجاد ایست قلبی (از قبیل طپش یا تاکیکاردی بطنی ، فیبریلاسیون یا لرزش بطنی ، آسیستول و ...) و وضعیت بالینی بیمار قبل از ایست قلبی بستگی دارد.

اقدامات درمانی
پاسخ اولیه
مشاهده حرکات تنفسی ، رنگ پوست و وجود یا فقدان نبض سرخرگهای کاروتید یا رانی بلافاصله مشخص میکند که آیا ایست قلبی رخ داده یا نه؟ دومین کار در طی پاسخ اولیه تمیز کردن راه هوایی است.

اقدامات کمکی پایه یا همان احیاء
مراحل اصلی احیاء قلبی و ریوی عبارتند از:

-مطمئن شوید راه هوایی باز است. اگر بیمار استریدور تنفسی (صدای خرخر) دارد همراه با وجود نبض ، خفگی با جسم خارجی یا غذا را مد نظر داشته باشید و با مانور هایملیخ آن را بیرون بیاورید.
-فورا تنفس دهان به دهان را آغاز کنید.
-نبض کاروتید را لمس کنید و اگر لمس نشد، ماساژ قلبی را شروع نمایید. ماساژ قلبی باید 100 - 80 تا در دقیقه باشد.
-عملیات احیا را تا زمان رسیدن کمک ادامه دهید.

اقدامات کمکی پیشرفته
مقصود از اقدامات کمکی پیشرفته ، برقراری تهویه کافی با استفاده از لوله گذاری داخل نای و تنفس با دستگاه ، دادن شوک الکتریکی قلبی یا گذاشتن پیس میکر (باطری) قلبی و ایجاد یک مسیر داخل وریدی برای تزریق دارو و ... است.

پیشگیری
پیشگیری اولی از ایست قلبی به توانایی شناسایی بیماران در معرض خطر مرگ ناگهانی قلبی بستگی دارد. مهمترین عوامل خطر بیماری کرونری قلبی عبارتند از: سن ، افزایش فشار خون ، مصرف سیگار ، افزایش سطح کلسترول خون ، چاقی ، بزرگی بطن چپ قلب و اختلالات غیر اختصاصی نوار قلب.
اگر مشکل قلبی دارید، یا در خطر بروز مشکل قلبی هستید، یک گردنآویز یا دستبند مخصوص همراه داشته باشید تا در مواقع اورژانس بتوان به سرعت به مشکل شما پی برد.

غش قلبی یا سنکوپ

غش یا سنکوپ یعنی فرد به طور موقت و ناگهانی بیهوش بشود, بیفتدو معمولاً در کمتر از 30 ثانیه دوباره بهوش بیاید. شاید همگی تا به حال شاهد یک صحنه غش بودهاید. شنیدن ناگهانی اخبار خوب یا بد , افت ناگهانی فشار خون یا قند خون و مسائل دیگر همگی باعث میشوند جریان خون مغز کاهش پیدا بکند و فرد به طور موقت غش بکند. در میان علل مختلفی که برای غش ذکر شده , علل قلبی نیز از جمله علل مهم و قابل بررسی غش میباشند که به چند مورد آن اشاره میشود.

شاید یکی از مهمترین دلایل غش قلبی آریتمی های مختلف قلبی باشند که باعث میشود جریان خون به طور موثر برقرار نشود و خون کافی به مغز نرسد . از میان این آریتمیها کند شدن و تند شدن شدید ضربان قلب را باید نام برد , به گونهای که اگر ضربان قلب به کمتر از 35 و بیشتر از 180 ضربان در دقیقه برسد , فرد سنکوپ میکند. بلوکهای قلبی و آریتمیهای مختلف دیگر که ذکر نام آنها در این کتاب ضرورتی ندارد نیز ممکن است باعث کاهش برون ده قلبی و متعاقب آن , سنکوپ گردند. سکته های شدید قلبی و تنگی دریچه آئورت نیز میتواند با مکانیسمهای خاص خود باعث غش قلبی شوند . البته باید در نظر داشت که شل شدن ناگهانی عروق بدن در اثر محرکهای داخلی یا خارجی مهمترین و شایعترین علت غش میباشد که این مورد در ابتدای امر باید مورد بررسی قرار گیرد.

در هر صورت اگر شک به قلبی بودن علت غش برود باید فرد توسط متخصص قلب و عروق بررسی شده و حداقل یک نوار قلبی از او به گرفته شود تا در صورت وجود آریتمیهای درمان مناسب صورت گیرد. البته در تمام کسانی که غش میکنند باید یکسری اقدامات اولیه نیز صورت گیرد که به طور خلاصه به آنها اشاره میشود:


باید بیمار در وضعیت درازکش قرار گیرد و پاهایش بالاتر از سرش قرار گیرد تا جریان خون برقرار شود.
میتوان کمی آب نیز به صورت بیمار پاشید یا محرکی دردناک به او وارد کرد تا عروق به اصطلاح وارفته بار دیگر منقبض شوند.
سر بیمار باید به یک سمت منحرف بشود تا زبان او جلوی راه تنفسی را نگیرد.
مایعات به بیمار داده نشود تا در حالتی که بیمار بیهوش نیست , مایع وارد ریههای او نگردد

تپش قلب

قلب جزو اندامهایی از بدن میباشد که علیرغم تپش و فعالیت مداوم و بیوقفهاش ، وجودش در بدن احساس نمیشود. به عبارت دیگر انسانها در 99% مواقع اصلاً متوجه وجود این عضو در بدن خود نمیباشند. هرگاه فرد احساس بکند که قلبش درون قفسه سینه در حال تپش میباشد، دچار تپش قلب شده است. پس تپش قلب به معنی آگاهی از ضربان قلب خود است.


مقدمه
همانگونه که میدانید قلب نوعی تلمبه است. خون بوسیله آن در بدن جریان مییابد، اما چه تلمبه حیرتزایی! قلب در هر تپش تقریبا صد سانتیمتر مکعب خون را در بدن پخش میکند. روزانه حدود 10 هزار لیتر خون بوسیله این تلمبه در درون رگهای هدایت میشود. در مدت عمر متوسط یک انسان شاید 250 میلیون لیتر خون بوسیله قلب، تلمبه زده شود. طول مدت هر تپش قلب انسان، کمی بیش از هشتدهم ثانیه است. بنابراین، قلب روزی صدهزار بار میتپد و در فاصله هر یک تپش به مدتی برابر زمان یک تپش، به استراحت میپردازد. پس قلب روزانه حدود 6 ساعت آرامش دارد.
این که میگوییم «تپش» قلب، مقصودمان بسته و باز شدن آن است؛ یعنی انقباض و انبساط آن. تلمبه قلب در حالت انقباض (بسته شدن) خون را بیرون میراند؛ اما در حالت انبساط (باز شدن) خون را به درون قلب میکشد. البته گمان نکنید که این کار به سادگی مثلا باز و بسته شدن مچ دست صورت میگیرد. خیر؛ بلکه انقباض قلب به صورت نوعی موج از پایین قلب شروع شده، تا به بالای آن حرکت میکند.

احساس تپش قلب
تپش قلب به صورتهای گوناگون نظیر کوبیدن لرزیدن ، تپیدن و ... احساس میشود. برخی ذکر میکنند که قلبشان هری میریزد یا بعضی میگویند که قلبشان چند دقیقه تاپتاپ میزند و دوباره به حالت عادی بر میگردد. در برخی نیز ضربان قلب همیشه تند است و تپش قلب به صورت دائم احساس میشود.
چه چیز سبب ادامه تپیدن قلب است؟
آیا انقباض و انبساط آن یک عامل خارجی دارد، یا از درون خود قلب برمیآید؟ این مساله یکی از جالبترین پرسشها در زیست شناسی است که در پاسخ آن هنوز بسی ابهام وجود دارد. با این وصف ، اکنون برایتان آزمایشی را تعریف میکنم که از صدها سال پیش ، دانشمندان با آن آشنا بودهاند. فرض کنید تخم مرغی را حدود 24 ساعت در ماشین جوجهکشی حرارت دهیم، حال اگر آن را بشکنیم و با ذره بین به درون آن بنگریم، خواهیم دید که سلولهایی که قرار است بعدا قلب جوجه را تشکیل دهند، از هماکنون میتپند. آری ، این یاختهها از هماکنون که هنوز قلبی درست نشده است، تپش را آغاز کردهاند! باز فرض کنید این سلولها را برداریم و در یک مدیوم ، یعنی «ماده کشت مخصوص» ، پرورش دهیم. خواهیم دید که قلب رشد میکند. پس قلب دارای این ویژگی است که بطور خودکار میتواند عمل باز و بسته شدن را انجام دهد. نتیجه آنکه تپیدن دایمی قلب هنوز از معماهای زندگی است!

علل تپش قلب
تپش قلب در اکثر موارد نشانه بیماری خاصی نمیباشد و جای نگرانی چندانی ندارد. ولی برای بیمار ممکن است این نشانه خیلی خطرناک به نظر برسد. زیرا تصور میکند که به دنبال تپش قلب ممکن است توقف قلبی اتفاق بیفتد و قلب از کار بیفتد. همین نگرانی و استرس باعث تحریک قلب شده و تپش قلب فرد تشدید پیدا میکند.

علل روحی و روانی
تپش قلب به تنهایی نشاندهنده هیچ گروه خاصی از اختلالات نیست و اغلب در واقع اختلال فیزیکی اولیه نبوده، بلکه مشکلی روانی است. گاهی بویژه در بیماران مبتلا به اضطراب ، بیماران از احساس تپش قلب شکایت دارند ولی در بررسیها اختلال ریتمی مشخص نمیشود.

علل فیزیولوژیک یا طبیعی
حالتهایی هستند که به طور طبیعی باعث تپش قلب میشوند. ورزش و فعالیت بدنی شدید میتواند باعث ایجاد تپش قلب برای مدت چند دقیقه شود. فردی که بیماری قلبی ندارد ممکن است با ورزش ضربان قلب را به 160 بار دقیقه یا بیشتر برساند که البته این طبیعی است و مشکلی محسوب نمیشود. استرس ، هیجان و اضطراب نیز از عوامل شناخته شده تپش قلب به شمار میروند. از سوی دیگر مصرف چای غلیظ ، قهوه تلخ و برخی سیگارها ممکن است در فرد تپش قلب ایجاد نمایند.

علل آریتمی قلبی
توجه به الگوی تپش قلب و همچنین نبض همزمان ، تشخیص را آسان میکند.در تمام حالتهای دیگر تپش قلب بیشتر به صورت تند زدن و شدید زدن قلب خود را نشان میداد و ضربان قلب منظم بود. نبض نامنظم در حین حمله تپش قلب تقریبا همیشه دال بر آریتمی است. آریتمیهای شایعی که منجر به تپش قلب میشوند، فیبریلاسیون دهلیزی ، انقباضات پیشرس دهلیزی یا بطنی تاکیکاردی یا تند ضربانی فوق بطنی و بطنی و تند ضربانی سینوسی میباشند. ضربانها در تاکیکاردی یا تند ضربانی فوق بطنی و بطنی و تند ضربانی سینوسی ، سریع و منظم ، در فیبریلاسیون دهلیزی سریع و نامنظم و در انقباضات پیشرس دهلیزی یا بطنی بصورت "یک در میان" مشاهده میشوند.

در بعضی مواقع تپش قلب به صورت نابجا و نابهنگام بروز پیدا میکند که فرد احساس میکند قلبش میریزد یا یک ضربه محکم به دیواره قفسه سینه اصابت میکند. اگر فرد در این حالت نبض خود را گرفته باشد متوجه میشود که یک نبض خالی زده است. این نوع تپش قلب در اکثر موارد نشانه یکی از شایعترین آریتمیهای قلبی به نام "انقباض پیشرس یا زودهنگام بطنی" یا (PVC) است که اگر تعداد آن از حدی بیشتر شود ممکن است خطرات جدی برای فرد به همراه داشته باشد.

بیماریهای دیگر و داروها
افراد کم خون و پرکاریغده تیرویید نیز قلبشان با سرعت و شدت بیشتری میتپد. در پرولاپس دریچه میترال نیز که یکی از بیماریهای خوشخیم دریچه میترال قلب میباشد، تپش قلب به نسبت شایع میباشد و افرادی که این مسئله را دارند، باکمی فعالیت بدنی دچار درد و تپش قلب میشوند.


مصرف بعضی از مواد و داروها مثل کافئین ، کوکایین ، افدرین یا سایر داروهای تقویتکننده دستگاه سمپاتیک ، دکونژستانها ، داروهای کمکننده اشتها ، قهوه زیاد ، کولا و سایر محرکها با یا بدون کافئین ، آمفتامینها و سیگار باعث تپش قلب میشوند.
علائم همراه
تشخیص بیماری زمینهای عمدتا بر اساس سایر علائم و یافتههای همراه داده میشود. تپش قلب همراه با علائمی مانند سرگیجه ، تنگی نفس ، سرفه ناخودآگاه ، درد قفسه سینه ، غش کردن یا احساس وقوع مرگ یا در زمینه بیماریهای قلبی نیاز به بررسی بیشتر دارد.

تشخیص علت تپش قلب
کسی که دچار تپش قلب میشود باید در هر حال به پزشک مراجعه نماید. پس از انجام معاینات لازم نوار قلب از بیمار گرفته میشود که تا حد زیادی میتواند علت تپش قلب را مشخص کند. گاه نیز انجام آزمایشهایی برای تشخیص برخی بیماریهای زمینهای لازم است. در نهایت اگر علت تپش قلب مشخص نشود، دستگاهی به نام هولترمونیتور یا نوار قلب متحرک به فرد متصل میشود تا اگر در طول 24 ساعت فرد دچار تپش قلب گردد، نوار قلب در همان حالت از بیمار گرفته شود و نوع آریتمی قلب فرد مشخص شود. علاوه بر هولتر مانیتور ر، میتوان از تست ورزش استفاده کرد تا پزشک و بیمار اطمینان حاصل کنند که فعالیت شدید ، عامل بوجود آورنده آریتمی خطرناک نیست.

درمان
اصول درمان بر درمان آریتمی خاص تشخیص داده شده ، حذف عامل بوجود آورنده (دارو ، تنباکو ، قهوه ، چای و الکل) تشخیص و درمان بیماریهای همراه (پرکاری تیروئید ، افت قند خون ، علائم یائسگی و اضطراب) استوار است. در اکثر موارد با رعایت عادات مناسب زندگی و تغذیه ، پرهیز از استرسها و هیجانات و انجام ندادن فعالیتهای ورزشی نامتناسب ، تپش قلب فرد بهبود مییابد.

به منظور خاتمه دادن آریتمی نابجا ، گاهی مانورهای واگی متعدد توسط پزشک یا توسط فرد آموزش دیده انجام میشود که با تحریک عصب واگ باعث برگشت تپش قلب در بعضی از آریتمیها میشوند و عبارتند از:


ماساژ ناحیه کاروتید گردن (البته منوط به این که روش انجام بدون خطر این تکنیک را فرا گرفته باشید.)
نگاه داشتن نفس بهطور کوتاهمدت
سرفه پیدرپی
نیشگون گرفتن از پوست بازو به قدری که باعث درد شود.
زدن آب سرد به صورت ، فرو بردن سر در آب سرد به مدت کوتاه ، یا دوش سرد بطوری که آب سرد روی سر بریزد.
در بینی و دهان خود را بگیرید و سعی کنید به ملایمت هوا را از بینی خارج کنید بطوری که احساس کنید پردههای گوش به سمت بیرون حرکت میکنند.
درمان دارویی
در مواردی که حمله تند ضربانی تکرار میشود، امکان دارد یک یا چند دارو برای کنترل ضربان قلب تجویز شوند. در مواردی که تپش قلب در اثر آریتمهای قلبی ایجاد شده باشد، داروهایی مانند دیگوکسین ، کینیدین ، مسدودکنندههای کانال کلسیم ، پروکاینامید ، و داروهای ضد بتا آدرنرژیک تجویز میشوند. در آریتمیها اگر ضربان قلب به حالت طبیعی باز گردانده نشود، امکان دارد نارسایی احتقانی قلب ، حمله قلبی ، یا ایست قلبی ، که جان بیمار را به خطر میاندازند، رخ دهند.


گاهی نیز لازم میشود که برای تنظیم ضربان قلب ، دستگاهی به نام ضربانساز قلب (Pace maker) در قلب بیمار جاسازی شود تا در مواقع ضروری ضربان قلب بیمار را تنظیم نماید.
ندرتاً استفاده از شوک الکتریکی کنترل شده لازم میشود.